Glyburide (glibenclamide ) 6

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Glibenclamide, la metformine et l'insuline pour le traitement du diabète gestationnel: une revue systématique et méta-analyse Balsells Montserrat. registraire en endocrinologie et nutrition 1, Apolonia García-Patterson. registraire en endocrinologie et nutrition 2, Ivan Solà. chercheur associé 3 4 5, Marta Roqué. chercheur associé 3 4 5, Ignasi Gich. chercheur associé 5 6 7, Rosa Corcoy. professeur adjoint en endocrinologie et nutrition 2 8 9 1 Département d'endocrinologie et de nutrition, Hôpital Universitaire Mútua de Terrassa, Terrassa 8821, Espagne 2 Département d'endocrinologie et de nutrition, Hôpital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelone 08025, Espagne 3 Iberoamerican Centre Cochrane, Hôpital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelone 4 Institut de recherche biomédicale (IIB Sant Pau), Hôpital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelone 5 CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Madrid 28029, Espagne 6 Département d'épidémiologie, Hôpital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelone 7 Département de pharmacologie clinique et thérapeutique, Universitat Autònoma de Barcelona, ​​Bellaterra 08193 (Cerdanyola del Vallès), Espagne 8 CIBER Bioengineering, biomatériaux et la nanotechnologie (CIBER-BBN), Instituto de Salud Carlos III, Madrid 9 Département de médecine, Universitat Autònoma de Barcelona, ​​Bellaterra Correspondance à: R Corcoy, Servei d'Endocrinologia i Nutrició, Hôpital de la Santa Creu i Sant Pau, Avinguda Sant Antoni Maria Claret 167, Barcelona 08025, Espagne rcorcoy santpau. cat 25 Novembre 2014 Accepté Abstrait Objectif Pour résumer les résultats à court terme dans des essais contrôlés randomisés comparant le glibenclamide ou de la metformine par rapport à l'insuline ou par rapport à l'autre chez les femmes atteintes de diabète gestationnel nécessitant un traitement médicamenteux. Conception Revue systématique et méta-analyse. Les critères d'éligibilité pour la sélection des études randomisées essais contrôlés qui remplissaient toutes les conditions suivantes: (1) publié en texte intégral; (2) adressée femmes atteintes de diabète gestationnel nécessitant un traitement médicamenteux; (3) par rapport glibenclamide v insuline, la metformine v insuline, ou de la metformine v glibenclamide; et (4) fourni des informations sur les résultats maternels ou fœtaux. Sources de données Medline, CENTRAL, et Embase ont été fouillés jusqu'à au 20 mai 2014. Résultats des mesures Nous avons envisagé 14 résultats primaires (6 maternelle, 8 fœtale) et 16 secondaire (5 maternelle, 11 foetales) résultats. Résultats Nous avons analysé 15 articles, y compris les 2509 sujets. Des différences significatives pour les résultats primaires dans glibenclamide v insuline ont été obtenus dans le poids de naissance (différence moyenne 109 g (95% intervalle de confiance de 35,9 à 181)), la macrosomie (rapport de risque 2,62 (1,35 à 5,08)), et l'hypoglycémie néonatale (rapport de risque 2,04 ( 01.30 à 03.20)). Dans la metformine v l'insuline, la signification a été atteint pour le gain de poids maternel (différence moyenne -1.14 kg (-2.22 à -0.06)), l'âge gestationnel à l'accouchement (différence moyenne -0.16 semaines (-0.30 à -0.02)), et la naissance prématurée ( rapport de risque 1,50 (1,04 à 2,16)), avec une tendance à l'hypoglycémie néonatale (rapport de risque 0,78 (0,60 à 1,01)). Dans la metformine v glibenclamide, la signification a été atteint pour le gain de poids maternel (différence moyenne -2.06 kg (-3.98 à -0.14)), le poids de naissance (différence moyenne -209 g (-314 à -104)), la macrosomie (rapport de risque 0,33 ( de 0,13 à 0,81)), et grand pour le nouveau-né de l'âge gestationnel (rapport de risque 0,44 (0,21 à 0,92)). Quatre résultats secondaires étaient mieux pour la metformine dans la metformine v insuline, et un était pire pour la metformine dans la metformine v glibenclamide. L'échec du traitement était plus élevé avec la metformine qu'avec glibenclamide. Conclusions À court terme, chez les femmes atteintes de diabète gestationnel nécessitant un traitement médicamenteux, le glibenclamide est nettement inférieure à l'insuline et la metformine, tandis que la metformine (plus d'insuline lorsque nécessaire) effectue un peu mieux que l'insuline. D'après ces résultats, le glibenclamide ne doit pas être utilisé pour le traitement des femmes atteintes de diabète gestationnel si l'insuline ou la metformine est disponible. introduction Le diabète gestationnel est une complication fréquente de la grossesse, et la prévalence est increasing.1 Le traitement standard pour les femmes atteintes de diabète gestationnel nécessitant un traitement médicamenteux est l'insuline. Cependant, depuis le procès séminal par Langer et al comparant glibenclamide (glyburide) avec de l'insuline, 2 agents oraux ont été de plus en plus considérés comme des solutions de rechange possibles. Plusieurs essais contrôlés randomisés d'observation et ont abordé l'utilisation d'agents oraux dans le diabète gestationnel, principalement glibenclamide et metformin.3 4 5 6 Bien que ni le glibenclamide, ni la metformine ont une autorisation de mise sur le marché pour leur utilisation dans la grossesse, leur utilisation comme traitement d'appoint dans le diabète gestationnel a été examinée par plusieurs lignes directrices. Par exemple, le glibenclamide a été reconnu dans le cinquième atelier international-conférence en diabète gestationnel, 7 et les deux glibenclamide et de metformine sont pris en compte dans l'Institut national pour l'excellence Santé et des Soins (NICE) guidance8 et le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) pratique bulletin.9 agents oraux sont une alternative intéressante à l'insuline pour leur administration plus facile, à moindre coût, et une meilleure utilisation des acceptance.10 agents oraux augmente, et dans certains contextes, ils sont la première option lorsque le traitement médicamenteux est nécessaire pour les femmes atteintes de diabète gestationnel .6 11 12 13 dans une vaste étude de cohorte rétrospective à l'échelle nationale aux États-Unis, dont 10 778 femmes atteintes de diabète gestationnel de la drogue traitée, l'utilisation de glibenclamide a augmenté de 7,4% en 2000 à 64,5% en 2011, devenant ainsi le traitement le plus courant depuis 2007.12 Au cours des dernières années, plusieurs revues systématiques et méta-analyses ont résumé les données publiées en utilisant des approches différentes: combinant essais contrôlés randomisés et des études d'observation portant sur le glibenclamide, 14 effectuant une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés comparant le glibenclamide avec l'insuline, 15 combinant des essais contrôlés randomisés adressage glibenclamide ou de la metformine par rapport à l'insuline en une seule méta-analyse, 16 et la réalisation d'une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés comparant la metformine avec insulin.17 en 2013, la méta-analyse par Gui et ses collègues, qui comprenait cinq essais contrôlés randomisés comparant la metformine avec de l'insuline, ont montré des différences favorisant la metformine en termes de gain de poids de la mère et de la grossesse induite par l'hypertension, mais favorisant l'insuline en termes d'âge gestationnel à l'accouchement et prématuré birth.17 une méta-analyse ultérieure adressant la metformine par rapport à l'insuline a ajouté une étude d'essai contrôlé non randomisé. 18 en 2014, la méta-analyse de Zeng et ses collègues, y compris cinq essais contrôlés randomisés comparant glibenclamide avec de l'insuline, ont montré des différences favorisant glibenclamide en termes d'hypoglycémie maternelle mais en privilégiant l'insuline en termes de poids à la naissance, la macrosomie, et hypoglycaemia.15 néonatale Comme encore , des essais contrôlés randomisés comparant le glibenclamide ou de la metformine avec de l'insuline, ou de la metformine avec le glibenclamide, n'a pas été abordée dans une revue systématique complète qui évalue les résultats maternels et foetaux les plus pertinentes. Le but de la présente étude était de comparer les risques et les avantages de l'insuline, le glibenclamide, et metformine en termes de résultats à court terme lorsqu'il est utilisé pour les femmes atteintes de diabète gestationnel nécessitant un traitement médicamenteux. Au moyen d'un examen systématique, nous avons synthétisé les données disponibles concernant les résultats maternels et foetaux à court terme dans des essais contrôlés randomisés comparant glibenclamide avec de l'insuline, la metformine avec de l'insuline, ou de la metformine avec le glibenclamide chez les femmes atteintes de diabète gestationnel nécessitant un traitement médicamenteux. Méthodes Recherche documentaire et la sélection de l'étude Le protocole de cette revue systématique a été enregistrée en ClinicalTrials. gov (NCT01998113), et approuve PRISMA. Une stratégie de recherche électronique complète a été menée dans Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials, et Embase (voir tableau supplémentaire 1). La dernière mise à jour de la recherche a été effectuée le 20 mai 2014. Les bibliographies des études pertinentes ont été examinées, et les auteurs des études potentiellement admissibles ont été contactés si nécessaire pour demander de plus amples renseignements sur la conception de l'étude ou les résultats primaires. Les études étaient admissibles si elles remplissaient toutes les conditions suivantes: (1) ils ont été des essais contrôlés randomisés; (2) des sujets étaient des femmes atteintes de diabète gestationnel nécessitant un traitement médicamenteux; (3) ils ont comparé le glibenclamide avec l'insuline, la metformine et l'insuline, la metformine ou avec le glibenclamide; (4) ils ont fourni des informations sur un ou plusieurs résultats maternelle ou foetale; et (5), ils ont été publiés dans un article complet. Le critère d'exclusion était un chevauchement important avec d'autres articles du même groupe. la collecte et les résultats des données Nous pré-spécifié les résultats maternels et foetaux d'intérêt. Les résultats principaux ont été définis comme ceux qui sont considérés pertinents ou fréquemment rapportés. les résultats maternels primaires étaient HbA 1c niveau de cours du troisième trimestre, l'hypoglycémie maternelle sévère, la pré-éclampsie, le gain de poids total pendant la grossesse, césarienne, et (pour les essais comparant la metformine v glibenclamide) l'échec du traitement. des résultats foetaux primaires étaient l'âge gestationnel à l'accouchement, la naissance prématurée, le poids de naissance, macrosomie (≥4000 g), grand pour le nouveau-né gestationnel d'âge (poids à la naissance 10e centile), toute hypoglycémie néonatale et la mortalité périnatale. les résultats maternels secondaires étaient à jeun et la glycémie postprandiale, le gain de poids depuis l'entrée de l'étude, l'hypertension induite par la grossesse et l'induction du travail. des résultats foetaux secondaires étaient hyperinsulinisme fœtal (mesurée soit comme cordon C peptide ou de l'insuline de cordon), le score anormal Apgar à 1 et 5 minutes, les traumatismes obstétricaux, sévère hypoglycémie néonatale (tel que défini par les auteurs, ou d'exiger du glucose par voie intraveineuse ou l'admission aux soins intensifs néonatals unité), la jaunisse néonatale, détresse respiratoire importante (décrit comme le syndrome de détresse respiratoire ou nécessitant une assistance respiratoire), la mortinatalité, la mortalité néonatale, et l'admission à l'unité de soins intensifs néonatals. Deux enquêteurs sélectionnés indépendamment résumés, ont examiné le texte intégral, a décidé de l'admissibilité, et les données recueillies à l'aide d'un formulaire déjà conçu. Des écarts ont été résolus après avoir examiné la source et par consensus avec un troisième enquêteur. Le risque de partialité a été évalué au niveau de l'étude en tenant compte du processus de randomisation, la qualité de dissimulation de la répartition, aveuglante, rapports sur les résultats sélective, le calcul de la taille de l'échantillon, les taux d'attrition, analyse en intention de traiter, et la comparabilité des caractéristiques initiales des sujets ( l'âge maternel, pré-grossesse indice de masse corporelle, le jeûne concentration de glucose dans le plasma et deux heures après l'épreuve orale de tolérance au glucose, l'âge gestationnel, et le niveau de l'HbA 1c au début de l'étude) .19 Cette évaluation était essentiellement qualitative, sauf dans le cas des taux d'attrition où nous avons prédéfini un critère quantitatif: une coupure de 15% à la fois pour le taux d'attrition globale et des différences entre les groupes de traitement (à moins que prévu autrement par les auteurs). Cette information concernant le risque de partialité a été utilisé pour effectuer des analyses de sensibilité, à l'exclusion des articles présentant des faiblesses pertinentes dans la conception d'essai ou de l'exécution. caractéristiques de base déséquilibrées seuls ne sont pas considérés comme un critère d'exclusion pour l'analyse de sensibilité. Analyse statistique données sur les résultats des études originales ont été regroupées en soit les risques relatifs pour les résultats dichotomiques ou les différences moyennes pour les résultats continus en utilisant le logiciel Review Manager 5.1. Hétérogénéité a été explorée pour toutes les méta-analyses. Les analyses ont été effectuées en utilisant un modèle à effets fixes; en cas d'hétérogénéité (I 2 ≥50% de) un modèle à effets aléatoires a été utilisé. analyses mises en commun ont également été utilisées pour comparer les caractéristiques de base. Dans la metformine par rapport comparaison de glibenclamide, y compris deux études, nous avons effectué une évaluation qualitative des effets (direction, l'ampleur et la précision) en plus de la méta-analyse. Dans la comparaison de la metformine par rapport à l'insuline, la seule caractéristique de base qui présente des différences significatives et pertinentes entre les groupes de traitement était l'indice de masse corporelle. Ainsi, pour cette comparaison, nous avons effectué une méta-régression pour explorer la ligne de base l'indice de masse corporelle comme une source d'hétérogénéité au moyen de modèles de méta-régression. modèles post-hoc de méta-régression ont été construits pour les variables connues pour être influencé par la mère indice de masse corporelle et l'hétérogénéité de 10% (gain de poids, la césarienne, la macrosomie, et un grand gestationnel des nouveau-nés d'âge), compte tenu de la différence de base moyenne de la masse corporelle index entre les traitements que le facteur indépendant. Dans les trois comparaisons des médicaments, on a calculé l'échec thérapeutique moyen (%) pour les antidiabétiques oraux. Dans la metformine par rapport comparaison de glibenclamide, nous avons également calculé l'estimation globale pour l'échec du traitement en termes de ratio de risque. Le biais de publication a été évaluée pour toutes les analyses après l'inspection visuelle des graphiques en entonnoir. Résultats La recherche récupéré 974 résumés. Comme représenté dans le tableau de flux (figure supplémentaire 1), 15 études remplies nos critères-sept inclusion comparant glibenclamide avec de l'insuline (798 sujets), six metformine comparant avec de l'insuline (1362 sujets), et deux metformine comparant avec glibenclamide (349 sujets). Les caractéristiques des études incluses et l'évaluation de la qualité sont décrites dans les tableaux complémentaires 2 et 3. Résultats Meta-analyse pour chaque comparaison sont présentés dans les tableaux 1-3 ⇓ ⇓ ⇓. parcelles forestières pour les résultats primaires avec des différences significatives dans l'une des méta-analyses sont présentés comme figure supplémentaire 2, à l'exception de ceux pour le poids de naissance et toute hypoglycémie néonatale, qui sont affichés dans les figures 1 et 2 ⇓ ⇓. parcelles figure 1 Forêt de poids à la naissance du glibenclamide et de metformine méta-analyses comparant avec l'insuline ou les uns avec les autres chez les femmes atteintes de diabète gestationnel Glibenclamide par rapport à l'insuline Caractéristiques des sept études incluses et les données de base sont résumées dans le tableau supplémentaire 2.2 3 20 21 22 23 24 Des études ont été réalisées aux États-Unis, le Brésil et l'Inde. critères diagnostiques les plus courants étaient ceux de Carpenter et Coustan et de l'Organisation mondiale de la santé, et les valeurs tronçonner glucose dans le sang pour initier un traitement médicamenteux étaient similaires parmi les essais. Le plus grand study2 inclus 404 sujets, tandis que chacun des six autres inclus moins de 100 participants. Les caractéristiques de base ne différaient pas entre les groupes (voir tableau supplémentaire 4). Tous les essais ont été étiquette ouverte, et aucun n'a eu un protocole publié. procédure de randomisation, dissimulation de la répartition, et l'échantillon calcul de la taille ne sont pas disponibles pour toutes les études. Trois études rapporté une variable inférieure à celle indiquée dans le methods.2 20 24 Deux études avaient des problèmes d'attrition: on avait une attrition équilibrée élevé, mais, comme cela avait été prévu par les auteurs, 3 l'étude n'a pas été exclu dans l'analyse de sensibilité; l'autre étude avait un taux d'attrition déséquilibrée (3/13 (23,1%) v 0/13) (voir tableau complémentaire 3) 21 et a été exclu dans l'analyse de sensibilité. En comparaison avec l'insuline, le glibenclamide a été associé à une pondération plus élevée à la naissance (différence moyenne groupée 109 g (95% intervalle de confiance 35,9 à 181) et plus macrosomie (Pooled rapport de risque 2,62 (1,35 à 5,08)) et l'hypoglycémie néonatale (groupée rapport de risque 2,04 (1,30 à 3,20)). l'échec de traitement moyen dans le groupe glibenclamide était 6,37% (20/314). Aucun des résultats secondaires a montré des différences significatives (tableau 1 ⇑). l'analyse de sensibilité n'a pas affecté les estimations de traitement d'une manière substantielle (voir tableau supplémentaire 5), et les parcelles d'entonnoir affichés distributions symétriques pour tous les résultats, à l'exception d'un grand pour l'âge gestationnel. définition du résultat et détermination actif ne sont pas toujours fournis. Dans certains résultats, tels que l'accouchement prématuré, césarienne, poids à la naissance, et le score Apgar il y a un large consensus dans leur définition. Dans ceux où la définition et le protocole de détection peuvent afficher plus de différences (hypoglycémie néonatale, détresse respiratoire, ictère, et l'admission à l'unité néonatale de soins intensifs), a rapporté des définitions et détermination actif étaient raisonnablement similaires à l'exception du protocole pour détecter une hypoglycémie néonatale avec des mesures de la glycémie allant de deux à neuf. En plus des résultats primaires et secondaires, l'hypoglycémie biochimique maternelle a été signalé à être plus élevé dans le groupe de l'insuline par Langer et al, 2 alors Ogunyemi et coll.22 ont rapporté un taux similaire dans les deux groupes. Ogunyemi et al décrit également d'autres effets secondaires chez 6,3% des patients traités avec le glibenclamide. Metformin ou insuline Caractéristiques des six études incluses et les données de base sont résumées dans le tableau supplémentaire 2.4 25 26 27 28 29 Des études ont été réalisées aux États-Unis, l'Australie et la Nouvelle-Zélande, la Finlande, l'Iran et le Brésil. Plusieurs critères de diagnostic ont été utilisés, et les valeurs de la glycémie de coupure pour initier un traitement médicamenteux étaient similaires entre les études. groupes Metformin et d'insuline étaient similaires dans toutes les caractéristiques de base, mais l'indice de masse corporelle de prepregnancy était significativement plus élevée dans le groupe metformine (différence moyenne groupée 0,78 (95% intervalle de confiance 0,15 to1.41), voir tableau supplémentaire 4). Tous les essais ont été étiquette ouverte, et le calcul de la taille de l'échantillon a été décrite. protocole publié, procédure de randomisation, et l'allocation de dissimulation étaient disponibles pour la plupart des études. Toutes les études ont rapporté des résultats pour les résultats spécifiés dans leurs protocoles. Usures étaient inférieurs à 15% et équilibrée entre les groupes dans tous les essais. Une étude a été exclue de la analysis25 de sensibilité en raison d'une faiblesse pertinente dans l'exécution d'essai (lorsque nous avons calculé la hauteur moyenne en utilisant le poids et indice de masse corporelle rapporté dans les groupes de metformine et de l'insuline, nous avons obtenu des chiffres de 140 et 160 cm respectivement, ce qui est pratiquement impossible) (voir tableau complémentaire 3). En comparaison avec l'insuline, la metformine a été associée à un gain de moins de poids maternel (commun différence moyenne -1.14 kg (95% intervalle de confiance de -2,22 à -0,06)), l'âge gestationnel inférieur à l'accouchement (pool de différence moyenne -0.16 semaines (-0.30 à - 0,02)), et plus accouchement prématuré (pool rapport de risque 1,50 (1,04 à 2.16)). Une tendance a été observée vers un taux plus faible de toute hypoglycémie néonatale (rapport de risque global de 0,78 (0,60 à 1,01)). L'échec du traitement moyen dans le groupe metformine était de 33,8% (229/678). Pour les résultats secondaires, la metformine était associée à réduire la glycémie postprandiale (différence moyenne -0.14 mmol / L commun (-0,22 à -0,05)) de gain, moins de poids maternel depuis l'entrée de l'étude (différence moyenne groupée -1.23 kg (-1.72 à -0.73 )), moins la grossesse induite par l'hypertension (rapport de risque commun 0,53 (de 0,31 à 0,90)), et l'hypoglycémie moins sévère néonatale (rapport de risque global de 0,62 (0,42 à 0,94)) (tableau 2 ⇑). L'analyse de sensibilité n'a pas d'incidence sur les estimations de traitement d'une manière substantielle (voir tableau supplémentaire 6), et les parcelles d'entonnoir affiché distributions symétriques pour tous les résultats, à l'exception du gain de poids maternel et le gain de poids depuis l'entrée d'étude. définition du résultat et détermination actif ne sont pas toujours fournis. Dans les résultats, où la définition et la détection de protocole peut afficher plus de différences, a rapporté des définitions et de détermination actif étaient raisonnablement similaires, à l'exception du protocole pour détecter une hypoglycémie néonatale avec des mesures de glycémie allant de un à plus de six. Baseline maternelle indice de masse corporelle a continué à être plus élevé dans le groupe metformine dans l'analyse de sensibilité (mise en commun de différence moyenne de 0,68 (0,05 to1.32)). les différences de base dans l'indice de masse ne sont pas significatives dans tout modèle de méta-régression, ce qui suggère que cette variable est peu probable d'être une source d'hétérogénéité dans les résultats de la méta-analyse. En plus des résultats primaires et secondaires, l'hypoglycémie biochimique maternelle n'a pas été rapporté dans une étude. D'autres effets secondaires du groupe (principalement gastro-intestinal) de la metformine ont été signalés dans cinq études, allant de 2,5% à 45,7% 4 26 27 28 29 Cependant, les patients préfèrent la metformine sur l'insuline dans les deux études qui portaient sur satisfaction.4 patients 25 Metformin contre glibenclamide Seuls deux essais de metformine par rapport et à la tête de glibenclamide à la tête, et leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau supplémentaire 2.5 30 études ont été réalisées aux États-Unis et au Brésil, et les critères de diagnostic sont ceux de Carpenter et Coustan30 et les valeurs tronçonner de glucose WHO.5 de sang pour initier un traitement médicamenteux étaient plus faibles dans l'un des trials.5 Metformin et glibenclamide groupes étaient similaires dans les caractéristiques de base, à l'exception de l'âge maternel plus élevé (différence moyenne groupée 1,36 ans (95% intervalle de confiance de 0,07 à 2,64)) et le nombre de grossesses antérieures (mise en commun différence moyenne 0,37 grossesses / patients (de 0,20 à 0,72)) dans le groupe metformine (voir tableau supplémentaire 4). Les deux essais ont été étiquette ouverte et décrit la procédure de randomisation et de dissimulation de la répartition. Une seule des études avaient un protocole publié et décrit la taille de l'échantillon calculation.30 Une étude a rapporté une variable inférieure à celles qui sont décrites dans les méthodes (macrosomie) .5 Il n'y avait pas usures (voir tableau complémentaire 3), et une analyse de sensibilité n'a pas été nécessaire, car aucune étude remplie critères d'exclusion. En comparaison avec le glibenclamide, la metformine était associée à moins de gain de poids maternel (mise en commun de différence moyenne -2.06 kg (-3,98 à -0,14)), le poids de naissance inférieur (commun différence moyenne -209 g (-314 à -104)), moins macrosomie (pool rapport de risque 0,33 (de 0,13 à 0,81)), et moins grand pour les nouveau-nés d'âge gestationnel (ratio de risque global de 0,44 (de 0,21 à 0,92)). L'échec du traitement moyen était de 26,8% (48/179) dans le groupe metformine contre 23,5% (40/170) dans le groupe glibenclamide. Pour les résultats secondaires, la metformine était associée à plus de la glycémie à jeun pendant le traitement (différence moyenne de 0,15 mmol / L commun (0,00 à 0,30)) (tableau 3 ⇑). parcelles Funnel affichées distributions symétriques pour tous les résultats, à l'exception de la section césarienne. Quant aux résultats, où la définition et à la détection de protocole peut afficher plus de différences, les deux auteurs ont rapporté des données sur les hypoglycémies néonatales (définition similaire, le protocole pour la détection rapporté dans un étude5) et néonatals intensifs séjour en unité de soins (non défini dans l'une des études). Dans l'évaluation qualitative du poids à la naissance, la macrosomie et la glycémie à jeun (résultats abordés dans les deux études et avec des différences significatives), la direction, l'ampleur et la précision des effets étaient similaires à l'exception d'un intervalle plus large pour macrosomie dans l'étude de Moore et coll.30 En plus des résultats primaires et secondaires, l'hypoglycémie biochimique maternelle a été signalé à être similaire dans les deux groupes dans l'étude de Moore et coll.30 D'autres effets secondaires ont pas été signalés. Discussion Les résultats de notre étude chez les femmes atteintes de diabète gestationnel nécessitant un traitement médicamenteux montrent que la metformine et le glibenclamide ne réalisent pas des résultats similaires à court terme par rapport à l'autre ou par rapport à l'insuline. Glibenclamide par rapport à l'insuline La principale conclusion a été observée lorsque l'on compare le glibenclamide avec l'insuline. Le poids de naissance était d'environ 100 g plus, l'hypoglycémie néonatale était deux fois plus élevée, et macrosomie était plus de deux fois plus élevée dans le groupe glibenclamide. L'ampleur de la différence de ces résultats est pertinente pour la pratique clinique. En outre, les non-ratios de risque significatifs plus élevés, bien que pour un grand pour l'âge gestationnel et sévère point d'hypoglycémie néonatale dans la même direction. Il est important de noter que l'hypoglycémie néonatale et macrosomie figurent parmi les résultats les plus prioritaires dans une étude portant spécifiquement sur les besoins de recherche dans diabète31 gestationnel naissance supérieur Poids3 15 20 et des taux plus élevés de macrosomia3 15 et hypoglycaemia15 néonatale 20 32 avec l'utilisation de glibenclamide avaient déjà été rapportées dans trials3 individuel 20 ou méta-analyses, 15 32 mais ces effets indésirables ont reçu peu d'attention à ce jour. Par exemple, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) bulletin de pratique sur le diabète gestationnel en 2013 indique que les données actuelles montrent pas d'effets indésirables à court terme de la thérapie diabétique orale pendant la grossesse sur la santé maternelle ou néonatale, mais que les résultats à long terme doivent encore être studied.9 Nous rapportons maintenant une méta-analyse complète sur les essais contrôlés randomisés comparant glibenclamide avec de l'insuline pour fournir des estimateurs robustes pour ces résultats. Les principales différences entre notre présent méta-analyse sur glibenclamide par rapport à l'insuline et que par Zeng et coll.15 sont, d'abord, que nous avons inclus deux papers23 supplémentaires 24 et, deuxièmement, que les résultats traités dans les deux méta-analyses étaient pas complètement confondus. Nous ne considérons pas quatre résultats inclus par Zeng et colleagues15 (hypoglycémies non sévère maternelle, malformations congénitales, hypocalcémie, polyglobulie), mais nous avons considéré 17 ceux supplémentaires (gain maternelle totale de poids, gain de poids de la mère depuis l'entrée, l'hypoglycémie sévère maternelle, la grossesse induite l'hypertension, l'âge gestationnel à l'accouchement, l'induction, le cordon C peptide et de l'insuline, score d'Apgar à 1 et 5 minutes, petits pour l'âge gestationnel, les traumatismes obstétricaux, sévère hypoglycémie néonatale, détresse respiratoire, et la mortalité (mortinatalité, néonatale et périnatale)). Notre méta-analyse confirme les résultats de Zeng et al, 15 mais notre interprétation est clairement divergente. Bien conseiller une certaine prudence, Zeng et al conclure que le glibenclamide est une alternative pratique à l'insuline dans les pays en développement. Nous considérons que l'hypoglycémie néonatale deux fois plus élevée et plus de macrosomie deux fois plus élevée chez les femmes traitées avec le glibenclamide sont inacceptables; si une alternative à l'insuline est nécessaire, la metformine avec un plus favorable à court terme profil-serait une meilleure option. Notre troisième méta-analyse, en comparant la metformine avec le glibenclamide, fournit une confirmation des effets indésirables de glibenclamide. Même lorsque les quelques essais portant sur l'insuline de cordon ou de peptide C ont montré aucune différence, nous ne pouvons comprendre les résultats dans le glibenclamide contre comparaison à l'insuline en termes de plus hyperinsulinisme foetal dans le bras de glibenclamide. Comme le contrôle glycémique ne peut pas tenir compte de cette hyperinsulinisme, il est nécessaire de considérer glibenclamide lui-même. Les rapports de Langer et al ne supportent pas une maternelle significative au transfert foetal de glibenclamide2 ou son metabolites.33 Cependant Hebert et décrire AL34 une maternelle ratio foetal pour glibenclamide de 0,7. Ils attribuent ces résultats divergents à l'utilisation d'une méthode avec une limite de détection de 0,25 ng / mL, 34 tandis que celle de la méthode de Langer et al était de 10 ng / mL.2 Nous considérons donc que la mère au transfert foetal de glibenclamide est la la plus probable pour expliquer les rapports plus élevés de poids à la naissance et le risque de macrosomie et l'hypoglycémie néonatale observés dans le groupe glibenclamide. Metformin ou insuline La méta-analyse d'essais contrôlés randomisés comparant la metformine avec de l'insuline a montré des différences dans sept des variables 29 analysées, mais les amplitudes sont inférieures à celles des glibenclamide par rapport à l'insuline. Dans le groupe de la metformine, les résultats maternels étaient mieux en termes de gain de poids total, le gain de poids depuis l'entrée de l'étude, la glycémie postprandiale et hypertension gravidique, alors que les résultats du fœtus étaient pires en termes d'âge gestationnel à l'accouchement et la naissance prématurée et de mieux en termes sévère hypoglycémie néonatale. Parmi ces variables, le gain de poids, la grossesse induite par l'hypertension, et l'hypoglycémie néonatale sont inclus dans les résultats les plus prioritaires dans une étude portant spécifiquement sur les besoins de recherche dans les essais individuels diabète31 gestationnel avait précédemment rapporté des différences significatives dans les résultats ci-dessus (glycémie postprandiale, 4 âge gestationnel lors de l'accouchement, 4 naissances prématurées, 4 gain de poids, gain de 4 27 de poids depuis l'entrée de l'étude, 4 27 29 hypoglycémies néonatales, 29 et sévère hypoglycaemia4 néonatale) à l'exception de la grossesse induite par l'hypertension, qui atteint néanmoins une signification dans une méta-analyse récente. 17 Les principales différences entre la méta-analyse par Gui et al17 et la présente étude sont, tout d'abord, que nous avons inclus un trial29 supplémentaire contrôlé randomisé et, deuxièmement, que les résultats traités dans les deux méta-analyses étaient pas complètement confondus. Nous ne considérons pas trois résultats inclus par Gui et al (malformations congénitales, cordon pH, et la photothérapie), 17 mais nous avons considéré neuf ceux supplémentaires (gain maternelle totale de poids et l'hypoglycémie sévère, l'induction, le cordon C peptide et de l'insuline, le score d'Apgar à 1 minute, macrosomie, sévère hypoglycémie néonatale, et la mortalité (mortinatalité, néonatale, périnatale)). Notre méta-analyse confirme les résultats de Gui et al17 et ajoute un gain de poids total inférieur de la mère et une occurrence inférieure de grave hypoglycémie néonatale dans le groupe metformine. Il est important de noter que, bien que la metformine et l'insuline groupes dans l'étude actuelle étaient similaires dans la plupart des caractéristiques de base, prepregnancy indice de masse corporelle était plus élevé de 0,78 dans le groupe metformine. Il est probable que cette indice de masse corporelle influencé les résultats tels que la grossesse induite par l'hypertension, 35 pré-éclampsie, 35 poids à la naissance, 35 grand pour l'âge gestationnel, 35 et hypoglycaemia.36 néonatale Si les groupes de traitement avaient une ligne de base l'indice de masse corporelle semblable, différences dans les résultats auraient pu être plus apparente (hypertension gravidique, l'hypoglycémie néonatale sévère) ou devenir significative (pré-éclampsie, le poids de naissance, un grand pour l'âge gestationnel, toute hypoglycémie néonatale). En ce qui concerne les mécanismes potentiels de médiation des différences avec l'utilisation de la metformine, la glycémie postprandiale était inférieure observée avec la metformine (-0,14 mmol / L) semble insuffisante pour tenir compte de la baisse du taux de grossesse induite par l'hypertension et sévère hypoglycaemia.37 néonatale L'effet de la metformine sur le gain de poids de la mère on pouvait s'y attendre compte tenu de l'effet de la metformine en dehors de la grossesse, tandis que, sur l'hypertension induite par la grossesse pourrait être attribuée à l'amélioration de la résistance à l'insuline, de l'inflammation ou de la fonction endothéliale. L'effet de la metformine sur l'âge gestationnel petite, mais suffisante pour augmenter le taux de naissances prématurées de 50% - est incompatible avec le glucose légèrement mieux postprandiale de sang et le taux réduit de la grossesse induite par l'hypertension. Cet effet de la metformine sur l'âge gestationnel pourrait être attribué à lui-même metformine. Cependant, il est à noter que dans un seul rapport chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques, le traitement de la metformine était associée à une baisse du taux de naissances prématurées, 38 et les auteurs ont indiqué que le mécanisme (s) sous-jacent ne pouvait être spéculé sur. Il convient également de souligner que, dans notre étude, et contrairement à ce qu'on pourrait attendre, un âge gestationnel inférieur à la naissance dans le groupe metformine était associée à moins d'hypoglycémie néonatale. Encore une fois, un effet indépendant de la metformine pourrait être l'hypothèse. Conclusion

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